年10月23日，加勒比石油公司（CAPECO）一座位于波多黎各巴亚蒙的油库发生爆炸。当时，一艘油轮正在向该油库卸汽油，其中一座容量为万加仑（约1.9万立方米）的地上储罐发生溢流，泄漏出的汽油流入二级围堰后产生雾化，形成大量蒸气云，在扩散至污水处理区时遇到点火源后发生爆炸。▲爆炸现场爆炸产生震动的震级达里氏2.9级。大火持续燃烧约60小时，罐区内17个储罐被烧毁；距离现场4公里外的居民区和商业区遭到破坏；航空和交通运输被迫中断；事故导致3人受轻伤。此外，大量汽油、灭火泡沫液和污水流入周围的土壤、附近的湿地及通航水道内。

▲CAPECO设施周围的社区破坏

▲CAPECO爆炸和储罐大火后，溢油泄漏到附近的湿地和当地社区的排水沟

事故视频

通过CSB制作的视频我们来还原一下事故的发生过程：

▲中化应急翻译，仅做学习交流

年10月23日，事件发生两天后，美国化学品安全与危害调查委员会（CSB）的调查团队到达事故现场。调查小组用照片记录了事件现场，盘点关键证据，采访了现场目击者并评估了社区损失。同时，小组也咨询了储罐方面的专家，研究了储罐溢流以往的事故案例（邦斯菲尔德油库爆炸事故）。

调查组使用多种分析工具，包括时间轴构建、事故树以及AcciMapanalysis工具，确定了此次事故的根本原因和系统原因。波多黎各职业安全与健康管理局（PROSHA）、美国环境保护署（EPA）协助开展调查。

调查结果CSB调查发现CAPECO没有开展有效的工艺危害分析、没有可靠的液位监控措施，以及其糟糕的安全管理系统是导致本次事故的重要原因。事故工厂的自动液位控制系统（高液位报警系统）因故障长期没有使用。操作人员通过罐上的就地浮子液位计、依靠人工估算来确定装满储罐所需的时间。在本次事故之前，工厂已发生过15起溢流事故，只是后果没有这么严重，工厂并没有及时开展事故根源分析和吸取这些溢流事故的教训，没有及时改善液位监控的措施。调查还表明，靠近居民区的大型地上储罐具有高风险，法规应该要求工厂对这些设施进行风险评估，确保有多重保护措施（多重保护层）防止储罐溢流，以避免事故和保护周围的居民。CSB发现波多黎各当地的消防部门不知道如何应对爆炸性的蒸气云和多罐着火的情形,也是事故后果变得严重的因素之一。事故导致奥巴马总统紧急宣布向受灾城市提供援助。本文我们重点介绍一下此次事故的应急响应以及对这次响应活动的评估：应急响应

一共有43个救援机构参与此次事故救援，其中包括联邦政府和非政府组织的救援机构。由于救援机构众多致使现场沟通异常困难，因为当不同的救援机构要求有优先指挥权时，事件指挥官和联合指挥所也随之频繁更换。

Bayamón和Cata?o消防部门于年10月23日12:30分到达CAPECO厂区门口，当时，大火已蔓延到大约英亩（约0.42平方公里），但是消防员被禁止入厂，直到45分钟后CAPECO的安全人员和现场消防负责人到达门口进行协调。

进入库区后，消防员发现CAPECO缺乏必要的消防设备，无法同时扑救多起储罐火灾。很多消防水带磨损严重甚至者丢失，固定式消防水炮的压力不足以打到罐顶，并且未配备适用于此类储罐火灾灭火所需的大型泡沫装备。

此外，CAPECO企业消防队员和当地消防员仅仅参与一次联合消防培训，并且培训场景仅涉及一个储罐着火，而不是由蒸气云爆炸引起的11个储罐同时着火。

没有合适的消防设备和相关的实战培训，尽管现场救援员试图扑灭多个储罐火灾，但由于火势蔓延太快，救援任务宣告失败。

波多黎各州长向联邦政府请求援助，年10月24日，美国总统签署了一项紧急声明（奥巴马总统签署了针对B类（紧急措施）的直接联邦援助（DFA）FEMA--EM-PR），Bayamón,Cata?o,Guaynabo,SanJuan,andToaBaja等市向波多黎各州提供援助。

▲CAPECO附近的社区

在此份联邦紧急声明中，启动了17项FEMA紧急支援任务（ESF），包括FEMA向州和地方市政当局提供后勤支持、直接联邦援助（DFA）和公共援助赠款。

FEMA提供的后勤支援包括设立一个多人的事故指挥站，协助州和联邦机构，向媒体发布信息并回应公众询问。除了名消防员和其他响应机构外，大约名国民警卫队员在灭火救援，交通运输，安全和环境评估中提供了支援。一直持续到年10月25日星期日11点30分，大火终于被扑灭。

最终，FEMA向参与事故救援的27个响应机构提供了超过万美元的经费补贴。

应急响应评估总结

针对CAPECO事件的应急响应，CSB发现了以下不足，这些不足也在随后编写的FEMA战后报告（AfterActionReport）中也得到了确认。

1.设备不足。在现行的EPA和OSHA法规下，并未把CAPECO这样的含有码头的仓储企业列为高风险企业。因此，不需要对其开展发生蒸气云爆炸和多储罐起火的潜在风险分析。CAPECO和消防部门都没有充足的泡沫储备量和相适应的设备来有效扑灭和控制多储罐大火。

2.企业缺乏应急预案和联合培训。CAPECO没有与当地消防部门制定相应的应急预案，没有开展此类救援演习，没有与其它相邻危化品企业建立救援互助，也没有针对罐区内多罐着火的救援场景开展培训。CSB发现，自年炼油厂关闭后，CAPECO减少了对其现场消防救援活动所需的必要投入。实际上，对CAPECO人员的培训仅限于扑救单个储罐火灾，而不涉及多个储罐火灾事故。

3.地方救援机构应急准备能力不足。当地消防部门缺少没此类救援培训，救援设备（包括泡沫供应）缺乏，导致无法应此类工业火灾和爆炸，救援效率低下。最后，一家专业的工业消防救援机构将此次大火扑灭。

4.救援机构重叠，多辖区响应。共有43家救援机构参与了此次事故救援。一旦有新的救援机构参与，事件指挥官（IC）发生变化，此项并未遵循美国事件指挥系统/国家事件管理系统（ICS/NIMS）。例如，波多黎各紧急管理局（PREMA）使用ICS/NIMS进行操作，而PR国民警卫队则使用军事标准参与救援。FEMA的《战后报告》还指出，在州长执政后，联合指挥部与国民警卫队和PREMA的协同存在问题。报告进一步强调，需要进行额外的联合培训和演习，以改善ICS与NIMS的整合。FEMA的报告还呼吁制定大规模伤亡救援活动计划，以有效应对灾难性事件。

原文节选自CSB事故报告，中化应急编译

来源：中化舟山危化品应急救援基地

中国化学品安全协会

编辑：安康

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